Le comité d'éthique et l'austérité budgétaire à l'hôpital

Gare aux « choix tragiques » !

Dans un avis consacré aux « enjeux éthiques de la contrainte budgétaire sur les dépenses de santé en milieu hospitalier », le Comité consultatif national d'éthique (CCNE) s'alarme de voir les acteurs du secteur livrés à eux-mêmes quand il s'agit de faire dans les établissements des choix dictés par l'économie. Parce que les conséquences peuvent être collectivement ou individuellement « tragiques », ils réclament l'organisation urgente d'un débat politique sur le sujet.

Pour les choix de santé, les sages réclament la fin du silence(Phanie)

SAISI PAR UNE DIRECTRICE d'hôpital (voir encadré) afin de déterminer « les enjeux éthiques de la contrainte budgétaire sur les dépenses de santé en milieu hospitalier », le Comité consultatif national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE) vient de rendre un avis (n° 101) à la fois foisonnant et sans concession.

Oui, disent les sages en substance, les enveloppes financières fermées font peser des risques sur l'accès aux soins. Oui, les crédits limités entraînent des choix de santé dont la responsabilité ne peut pas reposer sur les seuls acteurs hospitaliers, qu'ils soient directeurs, médecins ou usagers. Ces choix, plaide le comité d'éthique, doivent faire de toute urgence «l'objet d'un véritable débat au niveau de la société tout entière et des responsables politiques».

A défaut, «la garantie d'un accès juste aux soins de qualité» n'existera plus, met-il en garde, et la restriction de l'accès aux soins se fera de manière «aléatoire ou discriminatoire pour certaines populations de patients, avec des conséquences éthiques majeures». Le tableau frise l'apocalyptique, les sages n'ayant, au fil des 33 pages de leur avis, pas peur des mots. Ainsi évoquent-ils des critères de décisions sanitaires qui, «dans un contexte de ressources limitées, (pourraient) conduire à des choix quelquefois tragiques» dont ils donnent des exemples : «déremboursement des prises en charge coûteuses à partir d'un certain âge», «décision d'investir pour des maladies fréquentes au détriment de maladies plus rares»… Les sages mettent également en garde : ne pas choisir n'est pas une solution. «Les conséquences d'une absence de choix, écrivent-ils, font toujours basculer la répartition des soins au détriment des plus vulnérables.» Il existe, ajoutent-ils, «un risque grave de déshumanisation» de l'hôpital.

Explorant le sujet par ses moindres bouts, le CCNE montre que, s'il a lieu, le vaste débat qu'il appelle ardemment de ses voeux – foin de «paresse intellectuelle» et de «peur d'assumer un choix courageux»! exhorte-t-il – n'aura rien d'évident tant les données à prendre en compte sont tentaculaires. En voici un (très court) aperçu où le prosaïque – l'argent – tutoie les cimes philosophiques.

Le casse-tête de l'évaluation des coûts.

Combien coûte l'hôpital à la société ? Bien malin qui pourrait le dire, insiste le CCNE, qui n'est pas le seul à affirmer que l'institution ne peut évidemment pas se résumer à ses dépenses. Outre les emplois qu'elle représente directement, les recettes et les profits dont elle est à l'origine dans d'autres secteurs d'activité, le comité d'éthique met en relief une de ses «valeurs ajoutées» originales : la préservation du «capital santé». Imaginons, écrit-il, le «manque à gagner» qu'entraînerait «l'absence ou l'abandon d'une stratégie de soins efficace pour tous». Et de citer en vrac : «augmentation de la morbidité, de la mortalité et du taux d'invalidité, perte de main d'oeuvre active, dépendance accrue des personnes…»

Faut-il être égalitaire ou utilitaire?

Question philosophique qu'il faudra bien se poser. Comment être « juste » à l'égard d'un patient ? «Est-il conforme à la justice de limiter les soins à une personne parce que le coût de sa prise en charge paraît trop élevé au regard des ressources disponibles? Faut-il, le cas échéant, sacrifier le principe de l'égalité de tous face à la maladie afin de répartir plus équitablement les biens et services sanitaires?» Le CCNE met les pieds dans le plat et rappelle les courants de pensée qui peuvent guider les débats : égalitarisme (à chacun selon ses besoins) ou utilitarisme (au nom du bien-être général, le malheur des uns peut être compensé par le bonheur des autres). Considérant que le second a le vent en poupe, les sages s'inquiètent : «Sommes-nous arrivés à un moment de notre histoire où il n'est plus permis au médecin de soigner en considérant aussi la personne dans son humanité?»

Les pièges de la T2A.

Sans la vouer aux gémonies, le CCNE met en évidence les pièges de la tarification à l'activité (T2A) : «En privilégiant la comptabilisation des actes techniques au détriment de l'écoute ou d'examens cliniques longs et précis, elle conduit à considérer comme “non rentables” beaucoup de patients accueillis notamment en médecine générale, en psychiatrie, en gérontologie ou en pédiatrie.» La T2A, insistent les sages, n'est «qu'un outil de cotation». Elle ne peut donc guider à elle toute seule la distribution des crédits aux hôpitaux.

Coup de bambou pour l'hôpital-entreprise.

Applaudi par les uns, honni par les autres, le concept d'« hôpital-entreprise » est indirectement la cible des critiques acerbes du CCNE qui écrit : «Le concept de rentabilité ne peut s'appliquer à l'hôpital de la même manière qu'à une activité commerciale ordinaire.» Avec, dans la balance, les «missions fondamentales» de l'institution et «les intérêts souvent contradictoires et conflictuels des “clients” du système de soins», l'hôpital-entreprise, on le sent bien, tient mal la route aux yeux du comité d'éthique. Il y a eu «dérive», accuse-t-il, et l'hôpital est devenu «un service public, industriel et commercial qui a pour conséquence de déboucher sur un primat absolu donné à la rentabilité économique au lieu de continuer à lui conférer une dimension sociale».

> KARINE PIGANEAU

( Le Quotidien du médecin du 12/11/2007 )